hhhh אלי ארליך שרותי ביטוח בע"מ ביטוח בריאות וסיעוד

ביטוח בריאות וסיעוד

 
כי לנו הבריאות שלכם היא הדבר החשוב ביותר! 

שלושה דברים עיקריים מבדילים בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח בריאות מוסדי- קופ"ח: זמינות, איכות ומקום. ביטוח בריאות פרטי מאפשר לכם לבחור את הרופא שביקשתם בזמן הנכון ובמקום הנכון, ולכן הוא ההבדל בין קבלת הטיפול הרפואי הטוב ביותר, ובין סחבת ובירוקרטיה. סוכנות ביטוח אלי ארליך שירותי ביטוח מעמידה לרשותכם את ביטוחי הבריאות המתקדמים ביותר ומאחלת לכם שתשלמו את הפרמיות אך לעולם לא תשתמשו בהם.
כאשר רוכשים ביטוח רפואי פרטי חשוב לבדוק שני קריטריונים – הראשון הוא שפוליסת הביטוח מותאמת בדיוק לצרכיכם ולצרכי בני משפחתם. השני הוא שצוות הסוכנות אשר ממנה אתם רוכשים את הביטוח, ובראשו המנכ"ל, ידע לעמוד לימינכם ולסייע לכם כאשר יעלה הצורך במימוש תביעה ובהפעלת הביטוח.

סוכנות "אלי ארליך שירותי ביטוח" מעמידה לרשותכם את ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח המובילות בישראל. צוות הסוכנות ואלי אישית יסייעו לכם בעת תביעה, ויזיזו הרים אם צריך.

סקירה קצרה על ביטוח בריאות

בישראל קיימים שלושה רבדים של ביטוחי בריאות:

  • ביטוח קופ"ח בסיסי.
  • ביטוח שב"ן - משלים קופ"ח.
  • ביטוח בריאות פרטי.
  • ביטוח בריאות פרטי הוא פוליסה המותאמת לצרכי המבוטח, כך שבעת הצורך המבוטח ייהנה מהטיפול הרפואי הטוב ביותר במהירות.

פוליסות הבריאות השונות כוללות לרוב:

  • תרופות שאינן בסל הבריאות
  • השתלות בארץ ובחו"ל
  • ניתוחים בארץ ובחו"ל
  • טיפולים מחליפי ניתוח
  • טיפולים מצילי חיים
  • טיפולים אמבולטוריים
  • טיפולי ליווי לנשים הרות ועוד

ביטוח סיעודי 

תביעות ביטוח סיעודי: ככה תגדילו את הסיכוי לקבלת תגמולים מחברת הביטוח

 

 

אנשים שאינם מסוגלים לבצע בעצמם פעולות יומיומיות ונזקקים לסיוע, נחשבים לסיעודיים. מצב סיעודי מקנה זכאות לקבלת תגמולים מהמוסד לביטוח לאומי ובמידה שרכשתם פוליסת ביטוח סיעודי מקופות החולים או ביטוח פרטי, תוכלו להגיש תביעה סיעודית ולקבל פיצויים ותגמולים. חברות הביטוח עושות כל שביכולתן על מנת לדחות את התביעות במצעד תירוצים ארוך ומייגע. מה חשוב לדעת בתהליך הגשת התביעה ואיך תגדילו את הסיכוי לקבלת תגמולים?

 

מהו ביטוח סיעודי?

כולנו מבוטחים דרך ביטוח לאומי כשקיימת אופציה לרכישת ביטוח סיעודי פרטי או באמצעות קופות החולים. את הגמלה מהביטוח הלאומי או התגמולים מקופות החולים והביטוח הפרטי יכול לקבל מי שהוגדר במצב סיעודי פיזי על פי מבחני ADL  המונים שש פעולות בסיסיות, או מבוטח שהוגדר כתשוש נפש (תפקוד קוגניטיבי לקוי). הרבה מהתביעות המוגשות נדחות, כשלעיתים הסיבה לכך נעוצה בהתנהלות שגויה של המבוטח. להלן מספר טיפים שאם תקפידו עליהם תעלו את הסיכוי לקבלת התשלומים המיוחלים:

 

·         חובת ההוכחה של הקשיים התפקודיים מוטלת על המבוטח – על מנת שהתביעה תתקבל, על המבוטח להוכיח כי הוא אכן חולה סיעודי וזאת באמצעות הוכחת קשיי התפקוד הפיזי והקוגניטיבי (במקרה שהוא מוגדר תשוש נפש). במקרים רבים, החולה שם את מלוא כובד המשקל על המחלה ואינו מציג את הקשיים הנובעים ממנה. מצב זה יכול לגרום לדחיית התביעה, שכן הבסיס להענקת הפיצוי נובע מהמצב התפקודי הלקוי ולא מעצם היותו חולה. מכאן, נדרש פירוט מלא של הקשיים התפקודיים במסמכים הרפואיים המלווים את כתב התביעה.

·         המשיכו להתנהל בצורה רגילה גם בנוכחות נציג הביטוח – זמן קצר לאחר שהגשתם תביעה יגיע לביתכם נציג מטעם חברת הביטוח (לרוב אח או רופא) על מנת לבחון האם מה שנאמר במסמכים זהה לתפקוד היומיומי בבית ולנסות למצוא סתירות בין השניים. ישנם מקרים בהם המבוטח הסיעודי חש באי נוחות מול הגורם שהגיע ומנסה להראות שהוא מסוגל לתפקד כרגיל על אף שהוא מתקשה בכך מאוד. מצב כזה יכול לפגוע בסיכויי התביעה ואף להוביל לדחייתה. לכן, חשוב להמשיך ולהתנהג כרגיל על מנת לצייר לנציג תמונת מצב אמיתית ושלמה בנוגע למצב התפקודי הקשה של המבוטח.

·         אל תנסו להתמודד בעצמכם – מבוטחים רבים נוטים להגיש את התביעה לבד, ללא סיוע משפטי. חפשו עו"ד הבקיא בתחום הביטוח הסיעודי, שיידע להיעזר במומחים בתחום. לאדם הפרטי אין את הידע והכלים להתמודד מול טענות שמעלה חברת הביטוח, כדוגמת: חוו"ד מומחה הסותרת את הנאמר במסמכים שהציג המבוטח, מקרים בהם עולות טענות בדבר הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח שגורמת באופן מיידי לשלילת תגמולים ועוד. המבוטח הסיעודי נדרש איפוא לסיוע משפטי שיעזור לו להשיב על טענות חברת הביטוח ולקבל את מלוא התגמולים להם הוא זכאי.

·         המועד הקובע לצורך קבלת גמלת הסיעוד - ישנם מקרים רבים בהם הגשת הדרישה לחברת ביטוח מתבצעת זמן רב לאחר שהמבוטח הוגדר כסיעודי. התאריך הקובע מבחינת חברת הביטוח הוא היום בו ממלא המבוטח את הטופס. חברות הביטוח נוטות לנצל את חוסר הידיעה של המבוטח וקובעות את הזכאות לתגמולים החל מיום הפניה. חשוב שתדעו שלפי הוראות המפקח על הביטוח המועד לתשלומי הסיעוד הוא אותו היום בו הפך המבוטח לחולה סיעודי ולא היום בו פנה בכתב דרישה לחברת הביטוח.

·         מהן האפשרויות העומדות בפניך כשהתביעה לגמלת סיעוד נדחית?

מבוטחים המגישים באופן עצמאי תביעה לחברת הביטוח ונענים בשלילה נוטים להרים ידיים ומראש בוחרים שלא להתעמת עם מערכת גדולה ומשומנת היטב ובפרט כשאין בידיהם כלים וידע לעשות כן. אולם, חשוב לדעת, שרבות מהדחיות מתבצעות לפי "שיטת מצליח", דהיינו הן לא מבוססות צידוקים משפטיים או עובדתיים ולכן, פנייה לייצוג משפטי המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי הוא הפתרון המתאים. עוה"ד הנבחר ינהל עבורכם מאבק משפטי מקצועי וממוקד ויגרום לחברת הביטוח לשלשל לכיסכם את התגמולים הנכספים. להלן מספר דוגמאות לסיבות דחייה שמציגות חברות הביטוח:

o       רשלנות של החברה בעת מילוי שאלון הבריאות בשלבי חיתום הפוליסה – מקרים בהם מבוטחת דיווחה על תרופה שהיא לוקחת באופן קבוע ונציג החברה לא דאג לתת ביטוי לפרט זה בשאלון. התביעה כמובן נדחתה על ידי חברת הביטוח בטענה שהמבוטחת הסתירה פרטים אודות מחלתה. כשהתיק הגיע לבית המשפט, הרשלנות ברישום עמדה לחובתה של חברת הביטוח. 

o       פער בין ממצאי הרופא מטעם חברת הביטוח לבדיקות הביטוח הלאומי - כאשר התביעה נדחית חשוב לבחון לעומק את הנימוקים לדחייתה ולהשוות בין הבדיקה שביצעו האח או הרופא, נציגי חברת הביטוח, בביתו של המבוטח לממצאי בדיקה תפקודית מקבילה, הנערכת לחולה הסיעודי מטעם המוסד לביטוח לאומי. סתירה בין הבדיקות עשויה להעיד על התנהלות כושלת מצד אותו הגורם ששלחה חברת הביטוח ולשמש בסיס להגשת תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.

o       פרשנות צינית של הערכת המוגבלות – המפקח לביטוח קבע כי אדם יוגדר כחולה סיעודי במידה שאיבד יכולת משמעותית לביצוע פעולה יומיומית, כלומר למעלה מ- 50% מיכולת הביצוע של אותה הפעולה. חברות הביטוח נוהגות להכין טבלאות שונות במסגרת דוחות ההערכה שהן ממלאות, ושם הן מנסות "לשחק עם האחוזים". למשל: מבוטח שאינו יכול לנעול בעצמו את נעליו אך מתלבש לבד יוגדר רק כ- 25% ולא יהיה זכאי לניקוד הסיעודי. בתי המשפט נוטים שלא לקבל במרבית המקרים את הגישה הנ"ל שכן ברור לגמרי שאותו אדם לא יתהלך יחף ושאכן איבד מיכולתו העצמאית.

 

לסיכום: אל תרימו ידיים ! הרבה מאוד פעמים תגלו שהדבקות במטרה משתלמת.  

חברות הביטוח ימצאו הרבה מאוד סיבות למה לא לשלם לכם וינסו את מזלן בדחיית תביעות על הסף, תוך ניצול כוחן מול החולים הסיעודיים. בחירה בדרך של ייצוג משפטי מקצועי ומכוון, בידי עו"ד המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי, עשויה לתת בידיכם פתרון קל ומהיר משחשבתם ולהבטיח את קבלת התשלומים להם מחויבת החברה.